Richtlijn en onderzoek

Nieuwe Amerikaanse richtlijn voor enkelartrose: wat weten we wel en nog niet?

In juli 2026 presenteerde de American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) haar eerste Amerikaanse richtlijn voor enkelartrose. De richtlijn geldt niet voor Nederland, maar de beoordeling van het beschikbare onderzoek is ook voor de Nederlandse praktijk relevant. PRP-injecties en hyaluronzuur als zelfstandige behandeling worden afgeraden. Voor PRP sluit dat aan bij eerder Nederlands onderzoek van Amsterdam UMC. Over oefentherapie, braces, schoenaanpassingen, gewichtsreductie en de keuze tussen operaties is het bewijs beperkt.

De werkgroep die de richtlijn heeft samengesteld, beoordeelde injecties, oefentherapie, hulpmiddelen, gewichtsreductie en verschillende operatieve strategieën. Toch bleken slechts twee aanbevelingen stevig genoeg om boven het niveau van expertconsensus uit te komen.[1][2]

Veel nieuwe informatie die direct richting geeft aan de dagelijkse praktijk levert de richtlijn daarmee niet op. De waarde zit vooral in het zichtbaar maken van het verschil tussen wat in de praktijk wordt gedaan en wat met goed vergelijkend onderzoek is onderbouwd.

Twee aanbevelingen met een stevige basis

De richtlijnwerkgroep vond voor hyaluronzuurinjecties als zelfstandige behandeling drie hoogwaardige gerandomiseerde studies. Daarin liet hyaluronzuur bij symptomatische enkelartrose geen beter effect zien dan een injectie met zoutoplossing. De AAOS formuleert daarom een sterke aanbeveling om hyaluronzuur niet als monotherapie te gebruiken.

Voor injecties met plaatjesrijk plasma, meestal afgekort als PRP, was één hoogwaardige gerandomiseerde studie beschikbaar. Dit was de Nederlandse PRIMA-studie, geleid vanuit Amsterdam UMC en uitgevoerd bij 100 patiënten in zes centra. Twee PRP-injecties werden daarin vergeleken met injecties met zoutoplossing. Na 26 weken was er geen betekenisvol verschil in pijn en functie. Ook de vervolgpublicatie na 52 weken liet geen voordeel van PRP zien. De richtlijn adviseert daarom met matige sterkte om PRP niet routinematig te gebruiken.[3][4]

Bij een combinatie van hyaluronzuur en een corticosteroïd ligt het beeld genuanceerder. Twee studies vonden op korte termijn betere pijn- en functiescores dan met alleen een corticosteroïd. Omdat geen van beide studies een placebogroep had, blijft onduidelijk hoeveel van dat verschil aan de combinatie zelf kan worden toegeschreven.

Dat een injectie beschikbaar is en vaak wordt gebruikt, betekent niet automatisch dat de werking goed is aangetoond. Bij hyaluronzuur en PRP laat de richtlijn juist zien dat gebruik in de praktijk iets anders is dan een bewezen effect.

Oefentherapie rust op veel minder onderzoek

De richtlijn is voorzichtig positief over educatie en oefentherapie bij milde tot matige enkelartrose. Opvallend genoeg rust de enige beperkte aanbeveling op één kleine gerandomiseerde haalbaarheidsstudie met 30 deelnemers. De studie was primair opgezet om te onderzoeken of een grotere effectstudie uitvoerbaar is, niet om het effect van oefentherapie definitief vast te stellen. De deelnemers volgden eerst zes weken groepsfysiotherapie en gingen daarna verder met een thuisprogramma. Verschillen in pijn en ervaren verandering waren het duidelijkst na acht weken en kleiner bij twaalf weken.[5]

Voor bredere fysiotherapeutische begeleiding vond de werkgroep geen studies die aan de vooraf gestelde inclusiecriteria voldeden. Het advies om fysiotherapie te overwegen is daarom gebaseerd op de gezamenlijke expertise van de werkgroep.

Ook gebruikelijke zorg blijkt vaak consensus

Hetzelfde patroon komt terug bij braces en schoenaanpassingen, gewichtsreductie en veel vormen van pijnbehandeling. De richtlijn beschrijft mogelijke rollen binnen een bredere aanpak, maar vermeldt telkens dat de directe enkelartrose-specifieke bewijsvoering beperkt of afwezig is.

Dat is bij enkelartrose extra belangrijk. De aandoening ontstaat vaak na een eerder letsel en treft relatief veel jongere mensen in de werkende leeftijd. Daarom zijn naast pijn ook mobiliteit, dagelijks functioneren, terugkeer naar werk of activiteiten en de gevolgen van een behandeling op langere termijn belangrijke uitkomsten. De richtlijn onderstreept daarmee de behoefte aan onderzoek dat specifiek bij enkelartrose is uitgevoerd.[1]

Ook rond gewicht vraagt de tekst om precisie. De richtlijn noemt gewichtsreductie als mogelijke component van niet-operatieve zorg, terwijl zij tegelijk vaststelt dat specifieke studies naar het verloop van enkelartrose ontbreken.

De operatieve kernvraag blijft open

Een brede richtlijn met veel gerichte behandeladviezen is het niet geworden. Vooral in de operatieve hoofdstukken vallen de bewijsleemtes op. Voor gewrichtssparende ingrepen, zoals artroscopische behandeling of een standscorrectie rond de enkel, vond de werkgroep geen geschikte vergelijkende studies. De beschikbare literatuur bestaat vooral uit patiëntenseries en retrospectieve onderzoeken.

Ook de definitieve keuze tussen een enkelartrodese en een totale enkelprothese wordt niet in een harde aanbeveling gevangen. De richtlijn beschrijft deze mogelijkheden, maar stelt vast dat patiëntselectie, langetermijnuitkomsten en onderlinge vergelijking verder onderzoek vragen.

Concluderend

De eerste AAOS-richtlijn voor enkelartrose levert dus geen eenvoudig schema van klacht naar behandeling. Bij sommige injecties is redelijk duidelijk wat niet beter werkt dan placebo. Bij oefentherapie en hulpmiddelen is de onderbouwing dunner dan we zouden vermoeden. Bij operatieve keuzes blijven ervaring, anatomie en patiëntdoelen belangrijk omdat goed vergelijkend bewijs nog tekortschiet.

Terug naar artikelen over voet en enkel